杭州市“光明行动”申请表

姓  名

性别

出生年月

电话

患白内障

时   间

家庭地址

是否低保户

扶助对象家庭情况

所在乡镇人民政府（街道办事处）核实意见（盖章）

               领导签名            

筛查情况

左眼视力：

右眼视力：

筛查医生

签   名

术前检查

情    况

左眼视力：

右眼视力：

主检医生

签   名

术后视力情    况

左眼视力：

右眼视力：

注：若经筛查不符合手术条件或不属于扶助范围的不要填写此表。